Родители детей с расстройством аутистического спектра часто замечают, что ребенок ходит, стоит или даже прыгает на носочках. Иногда это происходит изредка: когда ребенок возбужден, устал, испытывает тревогу или находится в сенсорной перегрузке. В других случаях малыш практически не опускается на полную стопу и передвигается таким образом большую часть дня.

Неудивительно, что запрос «хождение на носочках аутизм» вызывает у родителей множество вопросов. Является ли такое поведение признаком заболевания опорно-двигательного аппарата? Нужно ли срочно отучать ребенка от подобного хождения? Может ли постоянная ходьба на мысках повлиять на мышцы, сухожилия, осанку и равновесие?

Однозначного ответа нет. Иногда поведение связано с развитием ходьбы, мышечным тонусом или подвижностью стопы. Иногда является моторной стереотипией и способом получить определенные сенсорные ощущения. Поэтому, прежде чем приступать к коррекции, важно посмотреть на поведение шире, пронаблюдав его: как часто оно возникает, в каких условиях, может ли ребенок ходить на полной стопе и влияет ли этот поведенческий паттерн на его здоровье и качество жизни.

Почему дети с аутизмом ходят на носочках

Хождение на носочках встречается не только у детей с РАС. В первые годы жизни ребенок осваивает ходьбу, экспериментирует с положением стоп, учится удерживать равновесие и координировать движения. Некоторые дети периодически поднимаются на носки, а затем самостоятельно переходят к обычной походке.

У детей с аутизмом этот паттерн наблюдается чаще и может сохраняться дольше. Однако само по себе хождение на носочках не является отдельным диагностическим признаком аутизма. Это лишь одна из возможных форм повторяющегося моторного поведения.

Согласно DSM-5, диагностическая картина расстройства аутистического спектра включает нарушения социальной коммуникации и социального взаимодействия, а также ограниченные, повторяющиеся модели поведения, интересов и деятельности. К последним могут относиться стереотипные движения и необычная чувствительность к сенсорным стимулам.

В МКБ-10, которая применяется в российской медицинской практике, детский аутизм относится к общим расстройствам психологического развития. В описании также присутствуют нарушения социального взаимодействия и коммуникации, а также ограниченный, стереотипный и повторяющийся репертуар интересов и деятельности. Таким образом, обе классификации признают повторяющееся поведение частью клинической картины аутизма, хотя используют несколько различающиеся формулировки.

Однако не каждое хождение на носочках является стиммингом. Для одного ребенка причиной могут быть особенности мышечного тонуса, для другого — закрепившийся моторный паттерн, для третьего — получение приятных ощущений, а для четвертого — сочетание нескольких факторов.

На практике возможны следующие причины:

• временная особенность формирования ходьбы;

• привычный способ передвижения;

• изменения мышечного тонуса;

• ограничение подвижности голеностопного сустава;

• укорочение икроножных мышц или ахиллова сухожилия;

• неврологические и ортопедические нарушения;

• трудности с координацией, равновесием и крупной моторикой;

• сенсорная чувствительность стоп;

• потребность в проприоцептивной или вестибулярной стимуляции;

• моторная стереотипия, усиливающаяся при возбуждении или перегрузке.

Именно поэтому нельзя увидеть ребенка, идущего на носочках, и сразу сделать вывод: «Это аутизм» или «Это исключительно сенсорная проблема». Сначала необходимо оценить общую картину развития и особенности самого поведения.

Когда хождение на носочках — это норма, а когда повод для тревоги

У детей раннего возраста эпизодическая ходьба на носочках может быть частью освоения двигательного навыка. Ребенок пробует разные положения тела, ищет устойчивость и постепенно формирует зрелую походку. Но если он становится старше, а хождение на мысках не исчезает или занимает значительную часть дня, стоит обсудить ситуацию со специалистом.

Один ребенок периодически поднимается на носки, но по просьбе без труда опускает пятки, приседает с полной опорой на стопу, бегает и носит обычную обувь. Другой не может поставить пятки на пол даже ненадолго, испытывает напряжение или боль, часто падает. Внешне оба ходят на носочках, но причины и необходимые действия будут разными.

Обратиться за профессиональной оценкой стоит, если:

• ребенок практически всегда ходит или стоит на носочках;

• он не может опустить пятки на пол даже по просьбе;

• походка изменилась внезапно;

• ребенок испытывает боль;

• икроножные мышцы постоянно напряжены;

• появились частые падения или ухудшение координации;

• ребенку стало сложнее бегать, подниматься по лестнице и выполнять привычные движения;

• заметно меняются стопа, положение ног или осанка.

В этих случаях первым шагом должна быть не поведенческая коррекция, а медицинская и двигательная оценка. Ребенка можно показать педиатру, ортопеду и неврологу. В зависимости от результатов осмотра может потребоваться консультация специалиста по лечебной физкультуре или физического терапевта.

Особенно важно определить, может ли ребенок физиологически использовать полную стопу. Если движение ограничено из-за укорочения мышц или сухожилия, напоминания «опусти пятки» не решат проблему. Возможно, ребенок просто не может сделать это свободно.

Сенсорные причины такого поведения

У многих детей с РАС хождение на носочках действительно может выполнять сенсорную функцию. Поднимаясь на мысочки, ребенок меняет положение тела в пространстве, нагрузку на мышцы и суставы, а также характер соприкосновения стопы с поверхностью. Он получает другие проприоцептивные и тактильные ощущения, чем при обычной ходьбе. В обработке движения участвуют и вестибулярный аппарат, и система проприоцепции, поэтому такой паттерн может быть связан с особенностями сенсорной интеграции.

Некоторые дети не любят чувствовать всей поверхностью стопы холодный кафель, траву или песок. Другим нравится напряжение икроножных мышц. У кого-то хождение на носочках сочетается с прыжками, взмахами руками и другими формами стимминга.

Поведение может автоматически подкреплять само себя: ребенок получает необходимые ему ощущения и поэтому повторяет действие. Такие движения нередко усиливаются при возбуждении, тревоге, усталости или откате в навыках.

В нашей практике встречаются разные случаи.

Например, один мальчик периодически начинает ходить дома на носочках, когда перевозбужден или проходит через непростой период болезни или недомогания. При этом в обуви он всегда передвигается на полной стопе, может свободно опустить пятки, не испытывает боли, а само поведение не занимает значительную часть дня. Острой необходимости специально устранять данную топографию поведения нет.

Другой ребенок постоянно ходил и подолгу прыгал на носочках. Икроножные мышцы у него были настолько напряжены, что казались каменными. Ортопед обратил внимание на неправильное распределение нагрузки и смещение центра тяжести. Здесь поведение уже влияло на физиологию ребенка, поэтому оставить его без внимания было нельзя. И в данном случае проводилась комплексная работа врачей, специалистов ЛФК и АВА специалистов.

Эти примеры показывают, почему запрос «аутизм хождение на носочках» нельзя сводить к универсальной рекомендации. Важно учитывать частоту, продолжительность, условия возникновения и последствия поведения.

Современный подход в прикладном анализе поведения не предполагает, что любую аутостимуляцию необходимо подавлять. Стереотипные движения могут помогать ребенку регулировать возбуждение, справляться с тревогой или получать недостающую сенсорную информацию. Если поведение безопасно, не мешает обучению, общению и повседневной жизни, сама его необычность не является достаточной причиной для коррекции.

Работать со стереотипным поведением необходимо, когда оно:

• угрожает здоровью ребенка или окружающих;

• приводит к самоповреждению;

• вытесняет игру, обучение и бытовую деятельность;

• серьезно мешает социализации;

• ухудшает качество жизни ребенка и семьи;

• начинает приводить к физическим последствиям.

Хождение на носочках может выглядеть безобидно, но при постоянном выполнении способно поддерживать хроническое напряжение мышц и ограничивать нормальную работу стопы. Если ребенок несколько раз прошелся на мысках, успокоился и вернулся к обычной ходьбе, это одна ситуация. Если он месяцами практически не использует полную стопу — совершенно другая.

Методы коррекции и упражнения

Коррекция должна начинаться не с выбора упражнения, ортопедической обуви или запрета, а с оценки. Родителям и специалистам необходимо понять, что поддерживает поведение и есть ли у ребенка физические ограничения.

Полезно несколько дней понаблюдать, когда ребенок ходит на носочках, как долго это продолжается, происходит ли это босиком или в обуви, меняется ли походка на разных поверхностях, усиливается ли поведение при возбуждении, тревоге или усталости. Важно отметить, может ли ребенок по просьбе поставить пятки на пол, присутствуют ли прыжки, падения, напряжение или боль.

Такие наблюдения помогут отличить постоянное двигательное ограничение от ситуационно возникающего поведения и дадут ценную информацию специалистам.

Если медицинских противопоказаний и выраженных ограничений нет, работа может включать развитие контроля движений, координации и разнообразия двигательного репертуара. Полезны игры на равновесие, упражнения с переносом веса, лазание, приседания, игры с мячом и другие виды физической активности. Подробнее об этом можно прочитать в статье крупная моторика у детей с аутизмом.

Но упражнения не должны назначаться ребенку по интернету. Если мышцы уже укорочены, присутствует гипертонус, болезненность или ограничение движения, комплекс и растяжка подбираются специалистом после очного осмотра.

Если хождение на носочках выполняет сенсорную функцию, простого запрета также будет недостаточно. Ребенок получает от поведения определенный результат, поэтому постоянные замечания могут вызвать раздражение и сопротивление. Поведенческий аналитик оценивает контекст и функцию поведения, и подбирает (совместно со специалистом по ЛФК) безопасные способы предоставить сходные ощущения.

Это могут быть упражнения с сопротивлением, прыжки на подходящей поверхности, лазание, перенос умеренно тяжелых предметов, игры на баланс и другие занятия. Но функциональная альтернатива всегда подбирается индивидуально. То, что успокаивает одного ребенка, может перевозбуждать другого.

Не нужно весь день контролировать каждое движение ребенка и бесконечно требовать: «Опусти пятки» или «Не ходи на носочках». Если поведение редкое, безопасное и не влияет на здоровье, такая борьба способна причинить больше дискомфорта, чем сама стереотипия.

Если самостоятельно оценить ситуацию сложно, можно обратиться к опытному поведенческому аналитику. Специалист поможет описать поведение, собрать данные, оценить возможную функцию и определить, нужна ли коррекция. При подозрении на медицинскую или двигательную причину работа обязательно проводится совместно с врачами и специалистами по физическому развитию.

Главная задача взрослых — не сделать движения ребенка внешне похожими на движения всех окружающих. Важно сохранить безопасные способы саморегуляции и одновременно не пропустить ситуацию, когда привычный сенсорный паттерн начинает ограничивать подвижность и влиять на здоровье.

Поэтому само по себе хождение на носочках при аутизме не является поводом для паники. Периодическая ходьба на мысках может быть вариантом двигательного поведения или способом получить необходимые сенсорные ощущения. Но постоянная ходьба, невозможность опустить пятку, боль, выраженное напряжение мышц и изменения походки требуют профессиональной оценки. Наблюдайте за ребенком, учитывайте функцию поведения и принимайте решение не на основании того, насколько оно выглядит необычно, а на основании его реального влияния на жизнь и развитие.